包洪卫医生的科普号

“DAA微创全髋关节置换”是通过微创的直接前方入路（简称DAA），所进行的髋关节置换手术。关心我们科室的朋友，会经常看到我在朋友圈晒各种手术相关的照片，也有困惑的：这个技术好，为什么人家都不做？情况是：只要对病人有利，我们就去改变。现在，我们走得快了一点，相信大部分同行会赶上来，DAA将会成为关节置换的主流入路。【说 明】下图是人工髋关节置换手术的几个入路（老百姓说的刀口），本质上、比如说半年以后，手术的效果没有明显区别！【手术入路】髋关节是人体主要的大关节，是上下连接的枢纽，周围大量肌肉、韧带、血管神经。手术就是从不同的组织间隙，通过”前方、前外侧和后外侧”三种主流的径路完成操作。后外侧入路目前也最常使用，本人熟练使用了十多年；DAA入路即“直接前方入路”，（也叫Hueter入路），使用者日众，在美国已经达到手术量的40%，而我国DAA的使用只占极少比例。使用“平卧位DAA”的更少，而将这技术运用到几乎所有髋关节置换的，就只剩下圈内所知的十几个医生了。我理解，只有在高难手术中能够熟练使用，才说明你对此项技术的掌握程度，也才能更好地运用到常规手术。【关节假体】可以想象成一个轴承、当髋关节坏了，比如股骨头坏死、股骨颈骨折，关节一旦不能正常使用，就需要手术。将人工关节假体放到恰当的位置。如下图：【问题来了】各个入路的最终效果都差不多，既然这样，微创是否就是个噱头？本人1998年在江苏省人民医院进修回医院，我院从99年规模开展髋关节置换手术。那个时候，关节置换手术后需要卧床三个月，现在当然不需要了，但是还有许多禁忌：不能下蹲、不能侧卧、不能穿袜子，走路、上厕所、坐椅子都要当心等等。接触过髋关节置换手术的朋友一定对下面这些图“心存敬畏”，这些危险或困难是必须的经历吗???手术之余，我们也一直在思考，有没有一种技术能改变这些，长达几个月的活动限制，与加速康复的理念不符，许多高龄患者大创伤、长时间活动受限制可能降低生存几率，也降低了生活质量、加重了家属的护理负担。直到四五年前，我们接触到DAA微创全髋关节置换的技术。DAA在初次的置换手术中几乎完美。唯一的缺点就是，技术开展的早期，并发症发生率高，但这跟主刀医生的经验、学习曲线、技术不熟练相关，完全可以克服。于是我们不断外出学习、培训、进修，于是开始入门、不断进步、手术效果越来越好，于是对DAA爱不释手......准备这篇小文章时，查看电脑中的学习、手术和康复随访的图片，居然积累了上万张，这些照片让我记起爬坡的艰辛、更加欣慰于患者开心的笑容。【DAA和常规入路】DAA能够快速康复，几乎不受限制地正常活动，得益于图中对肌肉的保护。示意图显示的不同手术阶段，肌肉保护的情况，这也为手术后，早期不受限制地康复锻炼打下了基础。当然，实际操作中其实只有这么个小刀口，从肌肉间隙扒开一个缝、完成手术，再合上。不切断肌肉、不容易脱位这一优点，是其他入路无法达到的。【平卧位和侧卧位】平卧位手术的优点前一篇短文讲到假体使用年限的影响因素，其中重要的一条就是假体的精确安放。假体安装的角度以几度计。常规入路都采用侧卧位，手术消毒铺完手术巾、留给医生的就是十几二十公分的刀口，身体其他部位都盖在手术单下，手术操作造成骨盆的俯仰、前后倾斜、手术前手术中位置的变化无法精确掌控、甚至无法察觉。有点像站在小船上的枪手瞄准远方的靶子，准or不准？平卧位则完全避免了这一缺点，手术达到了可控、精准。还有一个好处就是平卧位对心肺功能影响小，便于观察、方便抢救，使麻醉风险大大降低。【微创】点击！-----一组快速康复图片可以看到的损伤，可以想见的微创。不断肌肉，精准操作，减少出血，快速康复。【成果】通过对DAA研究的不断深入，我们对手术各个环节都进行了改进优化，除了让病人得到“加速康复”的益处，科室学术氛围也日趋浓厚，锻炼了队伍。相关成果获得泰州新技术引进一等奖，SCI文章的不断发表显示了技术的先进性得到国外同行的认可。

{一个手术的成功与否，除了手术技术、手术后的康复也至关重要。可以这样说：除了你和你父母外，最希望手术成功的人就是主刀医生。所以及时复诊、及时跟手术医生保持沟通，个性化的康复计划是您走向痊愈的捷径。}先说个真事儿：几年前，晚上急会诊，一位在本地挂职的副市长，滑倒导致膝部外伤、髌骨骨折。建议手术，于是立即回当地一所大的三甲医院，当晚就做了手术内固定。再见到他，已是两个月之后，膝关节弯不到位，虽然大费周折地康复训练，还是没有完全恢复，典型的表现就是不能顺畅地上下楼。一个不甚复杂的骨折手术，为什么落下这样的后遗症，就是手术后的细节没有做到位。在20年前，老百姓要求骨折长好就大功告成，现在的理念是除了骨头长好之外，关节活动度、肌肉力量、肢体功能最好也要恢复如初。春节后做了一台髌骨骨折，骨折当天住院、第二天手术、手术后两天出院走回家了。X片显示骨折分离（这也意味着髌骨两侧的韧带也撕断了），CT显示了骨折下部的粉碎。（是否要手术的适应症见下图）手术顺利，这个标准的手术名称叫：张力带钢丝内固定。同时修复了韧带。手术后除了担心“刀口发炎”外，主要就是担心两个问题：一是骨折能不能顺利长好；二是关节功能能否尽量恢复到正常状态。其实这两个问题是有冲突的，早期的功能锻炼或多或少地都会影响骨折愈合，甚至会导致内固定断裂、失败。鉴于患者年龄较大、骨质疏松，已多次骨折住院，虽然手术当中固定牢靠、关节活动良好，但是“新冠肺炎”大敌当前，康复只有靠医生多加督促和指导了：1） 保持刀口清洁，每两三天换纱布，同时拍照传医生（微信或好大夫网站）；2） 使用支具，每天除了吃饭、洗漱外还要尽量多下地行走，医生对手术还是有把握的，再辅以“踝泵练习”，预防血栓形成；3） 刀口周围轻度肿胀是正常的，局部青紫甚至蔓延到小腿、足踝也是正常的；4） 膝关节下面垫三角枕，让膝盖靠自身重量弯曲，只需“每天一次”但每天要不断抬高三角枕；5） 可以适当左右推移髌骨，所有锻炼都带有适度的疼痛；6） 肌肉力量暂时可以不管，如果两周内弯曲膝盖达不到90°就要联系主刀医生；7） 下肢肿胀刀口发红流液等异常情况也要及时报告；8） 术后四周练习主刀医生复诊拍片子、指导康复；9） 特别提醒：严禁热敷，预防滑倒！！！下图是最近的一例手术，使用了另外一种手术方法。下图是支具和康复规范：

髋部骨折（粗隆、股骨颈）要争取手术治疗、尽早！ 正好需要跟一位外地85岁患者的家属沟通，这是今天急诊的片子。 从X片上看，诊断：股骨粗隆间骨折（粉碎）。类似部位再往上一点点的还有“股骨颈骨折”，这两种股骨近端的骨折被称为“人生的最后一次骨折”。（许多患者未等到骨折愈合，就因为卧床的并发症像血栓、压疮、肺炎，以及基础疾病加剧，而去世了。大样本的统计显示，手术后半年的患者生存率远高于不开刀的），这也是医生建议尽早手术的理由。【手术方式的选择：内固定/关节置换】既然手术的目的是用尽量小的创伤，尽快地恢复患者功能。所以有这么几个建议：1-年轻患者，>65岁，尽量内固定；（现在人工关节假体的材料进步很快，几乎不需要考虑磨损，手术年龄已经在放宽）2-高龄患者，85、90岁以上，尽量选择我们的“DAA微创髋关节置换手术”，正常情况下，患者可以当天下地、部分负重，正常洗簌、上厕所；（快速康复的最佳运用）3-对于一些轻度暴力损伤、简单骨折的患者，内固定也是一个选择（手术时间更短，缺点是不能下地，但能够基本不痛、床上能坐起来、能自己翻身、可以坐轮椅，这些已经可以基本满足大部分患者的需求了）总之，越是年龄大、越是身体差、越是基础病多，越是建议行微创的关节置换手术，因为“躺不起、也躺不住”了。【为什么要尽早手术】老年患者大多有基础疾病，卧床可能使其加重。比如，疼痛的持续刺激，会使血压、血糖难以控制到满足手术的区间。临床上经常出现按下葫芦浮起瓢的情况，所以医生会尽快完善各项检查、血检，评估身体情况，请相关科室会诊，再跟家属沟通，尽早安排手术。【快速康复的流程，家属注意哪些】快速康复也叫加速康复，缩写ERAS，是一个贯穿整个治疗的合理化流程。家属可以在术前两个小时，给患者喝糖水，以补充能量、防止脱水；术后回到病房，只要清醒，就可以喝水，半小时后无异常就可以喝少量稀饭。具体遵医嘱。【钢板还是髓内钉】都是髓内钉，钢板极少使用。得益于微创理念的推广、集采价格降低。【长钉还是短钉】1-要么短，要么全长（从上打到膝盖上）；2-简单的骨折用短钉，骨折线偏下的用长钉；3-长钉总归不会错，但手术时间会变长、对医生的技术是个考验。【手术究竟有哪些风险】上面说了，大量统计数据显示，开刀的生存率要远远高于保守治疗卧床的。但不存在没有风险的治疗，跟卧床相比，手术的风险在于：1-切口感染（这个手术独有，风险本来就低于1%，好理解）；2-脑梗心梗等心脑血管疾病（存在~低）；3-血栓危及生命（存在~低）；4-压疮、肺炎等（远远要低） 祝手术成功！   

今天是2月24日，春光明媚。除了急诊、疫情导致择期的手术还没有正常开展，那就再写点东西吧。 话说昨天，我们内科护士长召唤，去会诊一个病人：女性、63岁，交通事故导致“股骨颈骨折”，一番查体后，再结合带来的外院CT，诊断明确、治疗方案上选择也不多，家属挺纠结。这里我就结合当时沟通情况，再上点图。1）什么是股骨颈骨折：髋关节联系着躯干和下肢，是维持我们先走、负重的主要关节。重要性不言而喻----一旦骨折就不能下地 正常行走了。股骨颈，顾名思义，位于股骨头和股骨干之间，是髋关节中强度最弱的部分，也最容易产生骨折。上图这是股骨颈骨折最常用的分型，下面两种移位的属于不稳定骨折，意思就是不手术就几乎没有愈合的可能。2）诊断：下图是患者的影像学资料。3）治疗方案：拉力螺丝钉内固定or人工髋关节置换；常规手术or微创手术下面两张图来自最新版的【坎贝尔骨科手术学】，针对手术适应症、手术方案的选择做出了权威的界定：60岁以下的尽量内固定、打钉子，65岁以上的移位骨折就换关节。对于这位患者，矛盾在于60~65岁这个年龄段，得根据患者年龄、骨折联系、身体健康情况、受伤机制、患者要求等综合考虑。“加压螺丝钉固定”手术的好处是，在最理想的情况下，患者可以继续使用自己的关节；但是也可能出现三四个月后骨折移位手术失败，或者骨折虽然愈合了、几年后出现了股骨头坏死，还是需要换关节，而后两者的比例还比较高，这就意味着患者白白卧床数月、并且需要再次手术；“人工髋关节置换”手术几乎可以达到即时恢复关节功能，下地行走。但手术创伤大、费用高、手术并发症多，这也是需要医患双方反复权衡的。4）假体选择及使用年限和价格：人工髋关节假体根据摩擦界面的不同，股骨头~髋臼内衬分为金属~塑料、陶瓷~塑料、陶瓷~陶瓷三种。根据年龄、使用要求选择；关于使用年限，可以把人工关节想象成一个机械，使用的年限一般跟“假体选择、手术质量和患者使用方法”相关，陶瓷~陶瓷的假体，正常情况下使用20年以上已经成为共识。随着材料科学的发展，使用年限的矛盾不再是手术的主要考量。这三种假体的价格从不到两万到四万出头、依次递增，好在随着去年年底江苏省带量采购政策的执行，人工髋关节价格大幅下降，而且社保的报销比例也有所增加，病人的实际负担已经很低了。5）主要并发症：医生会跟你们详细沟通，不要害怕也不能轻视。任何手术、各个环节都会有大大小小的风险，总的来说，在我们医院，发生率很低。

1-作为县域级别的三级医院，我们面向的患者群相对局限、处理的病种也相对单一；但作为区域的医疗中心，老百姓还是希望我们在常见病、对发病的诊断治疗水平应该达到、最起码接近三甲大医院的水准；我理解是这样，我们也是这么做的；2-我们在医疗技术上孜孜追求的同时，充分发挥科室年轻同事的优势，总结成多篇论文在国内外期刊发表、并获多个奖项，既锻炼了队伍，宣传了科室，同时也提高了科室的学术氛围；3-过去的一年，我们主要在这几项技术上取得突破：DAA入路的平卧位人工髋关节置换肩关节镜足趾 拇外翻的微创手术骨折的微创手术PRP治疗膝关节骨性关节炎，让部分患者暂缓了膝关节置换手术......抽空我会慢慢跟大家详解。这个特殊的春节长假里，我们明天坚持上班、已完成十余台手术。在疫情没有缓解之前，我愿意在这个平台为大家提供力所能及的咨询。

照片中的两位老人，是这个礼拜的手术病人，年龄加起来正好180岁。 还： 都是股骨颈骨折， 都在伤后两天接受了微创髋关节置换手术， 都在手术当天的下午开始下地活动。 老奶奶还在病房度过了92岁生日? 早上，我目送老奶奶自行走进电梯、挥手告别，电梯门关上的一刻、五味杂陈，有一丝欢喜，只是一点点而已：我度他们、他们帮我们成长，医患齐心跟疾病搏斗、不可能一直占优，我能接受失败、家属呢？ 但无论如何，这结果已经是医师节我最好的礼物了?

从医近三十年，忙忙碌碌，一天又一天。许多门诊病人看完了、许多病人手术了、许多病人出院了、许多病人康复了，也还是有许多病人不满意！一直觉得应该有这么个地方：留下您的建议、困惑、情绪...让我们的流程优化、技术提高、服务更好...还好，有“好大夫网站”。前年北京积水潭医院进修期间，有一幕很受触动：北方冬天的清晨、天没大亮，排队的人流在门诊大楼外面绕了一圈、还饶了个尾巴，有站着抽烟，有轮椅上坐的、扶手上挂着X片袋，寒风里默默等待门诊挂号开始。这一刻我想，里面有没有我的病人、有没有家乡的病人？挂到号了、就诊顺利？是不是约个核磁共振又要等两个礼拜？...作为本地的医疗中心，我们的技术水平决定了老百姓得到的医疗服务水准---“你对父老乡亲是有责任的”！外科操作是门手艺活，县市级医院接触的病种、病人的量决定了他们和国家级大医院技术上的差距，我们能做到的就是：常见多发病的手术技巧和疗效不输大医院，毕竟现在有这么多学习的机会，熟能生巧、慢工出细活再加上认真负责的工作态度，这一点不难；少见疑难病要能够指导病人去哪家医院找哪位大夫，省的病急乱投医、上百度医生的当；特别棘手或有特别要求的病人可以有我们熟悉的顶级专家教授帮忙，得有“路子”。还好，一切都已经开始...